Introducere <\/p>\n\n\n\n
Cordul pulmonar cronic reprezint\u0103 hipertrofia \u0219i dilatarea ventriculului drept consecutive patologiilor care afecteaz\u0103 func\u021bia \u0219i\/sau structura pulmonara: boala pulmonar\u0103 obstructiv\u0103 cronic\u0103, astmul, bron\u0219iectazia, bolile intersti\u021biale fibrozante, etc. Un procent mare (aproximativ 50%) din pacien\u021bii cu boal\u0103 pulmonar\u0103 cronic\u0103 obstructiv\u0103 au hipertensiune pulmonar\u0103 secundar\u0103, iar performan\u021ba ventriculului st\u00e2ng este afectat\u0103 prin mai multe mecanisme (direct \u2013 prin consecin\u021be mecanice ale dilat\u0103rii ventriculului drept cu \u00eempingerea septului ventricular spre st\u00e2nga; indirect \u2013 prin hipoxia, hipercapnia \u0219i acidoza determinate de afec\u021biunea pulmonar\u0103). [1, 6] Perioadele de decompensare a cordului pulmonar cronic se \u00eenso\u021besc frecvent de aritmii supra-ventriculare sau ventriculare, dar etiologia aritmiilor nu trebuie interpretat\u0103 ca fiind reprezentat\u0103 doar de hipoxia \u0219i acidoza care \u00eenso\u021besc decompensarea bolii pulmonare. [1] Prezentarea de fa\u021b\u0103 se refer\u0103 la un caz clinic care asociaz\u0103 boala pulmonar\u0103 obstructiv\u0103 cronica sever\u0103 complicat\u0103 cu un episod de tahicardie ventricular\u0103 care a necesitat cardioversie electric\u0103. [7] <\/p>\n\n\n\n
Caz clinic: Pacient\u0103 \u00een v\u00e2rst\u0103 de 60 ani, se prezint\u0103 la camera de gard\u0103 a Spitalului Clinic Jude\u021bean de Urgen\u021b\u0103 Oradea pentru dispnee intens\u0103 cu ortopnee, durere precordial\u0103 cu caracter de \u201e\u00een\u021bep\u0103tur\u0103\u201d, tuse productiv\u0103, simptomatologie agravat\u0103 \u00een ultimele 24 ore. La prezentare: pacient\u0103 subponderal\u0103 (IMC=16,8 kg\/m\u00b2), stare general\u0103 grav\u0103, pacient\u0103 intens dispneic\u0103, tegumente reci, transpirate, TA 200\/100 mmHg, zgomote cardiace ritmice, satura\u021bia \u00een oxigen 70% spontan, cianoz\u0103 perioral\u0103, jugulare turgescente, hepatomegalie, edeme la nivelul membrelor inferioare bilateral. Ausculta\u021bia pulmonului: raluri pulmonare subcrepitante in 2\/3 din c\u00e2mpurile pulmonare bilateral, asociate cu raluri bron\u0219ice bilateral. Ausculta\u021bia cordului releva suflu sistolic de tonalitate \u00eenalt\u0103, spa\u021biile III-IV intercostale st\u00e2ngi, \u00een aria subxifoidian\u0103 \u0219i la nivel apexian, accentuarea componentei P a zgomotului 2. Din antecedentele personale patologice re\u021binem: 3 episoade de insuficien\u021b\u0103 respiratorie cronica, acutizata \u00een ultimul an, BPOC stadiul IV Gold clasa de risc D [2], cord pulmonar cronic, poliglobulie secundar\u0103, insuficien\u021b\u0103 cardiac\u0103 cronic\u0103 congestiva clasa func\u021bional\u0103 NYHA III, diabet zaharat tip 2 (ADO), HTA gradul 3 risc adi\u021bional foarte \u00eenalt, boal\u0103 renal\u0103 cronic\u0103 stadiul 3 (clasificare KDOQI), hepatit\u0103 viral\u0103 cronic\u0103 cu virus C. Preciz\u0103m c\u0103 pacienta este fum\u0103toare (20 pachete\/an) \u0219i c\u0103 lucreaz\u0103 \u00een mediu toxic (mediu cu fum). La domiciliu pacienta se afla \u00een tratament medicamentos cu: Furosemid 40 mg (1-0-0), Spironolactona 25mg (1tb la 2 zile), Diltiazem 60 mg (1-1-1), Enalapril 5mg (1-0-1), Siofor 1000mg (1-0-1), Ventolin Inhaler (1puf x 2\/zi), Lagosa 1000 mg (1-0-0). Pacienta men\u021bioneaz\u0103 c\u0103 nu a dep\u0103\u0219it niciodat\u0103 doza recomandat\u0103 de Ventolin, iar \u00een ultimele dou\u0103 luni nu a primit medica\u021bie de fond. \u00cen urma anamnezei \u0219i a examenului clinic am stabilit diagnosticul de etap\u0103: Edem pulmonar acut (salt hipertensiv), Insuficien\u021b\u0103 respiratorie cronic\u0103 acutizat\u0103, BPOC stadiul IV Gold clasa de risc D, Cord pulmonar cronic decompensat, Insuficien\u021b\u0103 cardiac\u0103 cronic\u0103 congestiv\u0103 clasa func\u021bional\u0103 NYHA III, HTA gradul 3 risc adi\u021bional foarte \u00eenalt, Angin\u0103 pectoral\u0103 instabil\u0103, Boal\u0103 renal\u0103 cronic\u0103, Diabet zaharat tip 2 (ADO), Hepatit\u0103 cronica virala C.<\/p>\n\n\n\n
Biologic: Gazometrie arterial\u0103 (pH = 6,8; pCO2 = 72mmHg; pO2 = 30 mmHg; HCO3- act=27,6 mmol\/l; HCO3-std = 26,9 mmol\/l; glicemie = 300 mg\/dl; lactat = 3,6 mmol\/l (acidoz\u0103; hipercapnie; hipoxemie); INR spontan = 1,4; NTpro-BNP = 2100 pg\/ml; leucocite = 16000 mm\u00b3; neutrofilie = 96%; hemoglobin\u0103 = 16,5 g\/dl; hematocrit = 58%; CK = 160 U\/l; CK-MB = 23 U\/l; LDH = 240 U\/l; TGO = 68U\/l; TGP = 80 U\/l; GGT = 140 U\/l; FA = 200 U\/l; bilirubin\u0103 total\u0103 = 3,50 mg\/dl; bilirubin\u0103 direct\u0103 = 2,00 mg\/dl; creatinin\u0103 = 1,8mg\/dl; Cl-creatinin\u0103 = 30 ml\/min\/1,73 m\u00b2; uree =80 mg\/dl; acid uric = 13 mg\/dl; potasiu = 3,2 mmol\/l; sodiu = 138 mmol\/l; D-dimeri-negativi; nu s-a efectuat CT torace cu substan\u021ba de contrast fiind la limita indica\u021biei datorit\u0103 valorii mari a creatininei serice. \u00cen urma bilan\u021bului paraclinic stabilim diagnosticul: Edem pulmonar acut (salt hipertensiv), Insuficien\u021b\u0103 respiratorie cronic\u0103 acutizat\u0103, BPOC stadiul IV Gold clasa de risc D, Cord pulmonar cronic decompensat, Poliglobulie secundar\u0103, Insuficien\u021b\u0103 cardiac\u0103 cronic\u0103 congestiva clasa func\u021bionala NYHA III, Hipertensiune pulmonar\u0103 cronic\u0103 sever\u0103, HTA gradul 3 risc adi\u021bional foarte \u00eenalt, Angor atipic, Boal\u0103 renal\u0103 cronica stadiul 3 KDOQI, Hiperuricemie, Diabet zaharat tip 2 dezechilibrat, Hepatit\u0103 cronica virala C, Hipokaliemie. <\/p>\n\n\n\n
Diagnostic diferen\u021bial: <\/p>\n\n\n\n
\u2212 Tromboembolism pulmonar (lipsa factorilor predispozan\u021bi, f\u0103r\u0103 semne de TVP, valoarea predictiv\u0103 negativ\u0103 \u00eenalt\u0103 a D-dimerilor, infirma acest diagnostic), <\/p>\n\n\n\n
\u2212 Alte boli pulmonare (cu patern restrictiv) sau tumori pulmonare, <\/p>\n\n\n\n
\u2212 Etiologia regurgit\u0103rii tricuspidiane (RT): Regurgitare Tricuspidian\u0103 func\u021bional\u0103 frecvent \u00eent\u00e2lnit\u0103 la pacien\u021bii cu hipertensiune pulmonar\u0103 asociat\u0103 bolilor cordului st\u00e2ng sau Regurgitare Tricuspidian\u0103 organic\u0103 secundar\u0103 afect\u0103rii reumatismale a valvei tricuspide, <\/p>\n\n\n\n
\u2212 Cauze de hipertensiune pulmonar\u0103 (HTP): HTP tromboembolic\u0103, HTP datorat\u0103 bolilor cordului st\u00e2ng, bolilor de \u021besut conjunctiv, HTP portal\u0103, <\/p>\n\n\n\n
\u2212 Cardiopatia ischemic\u0103 (durerea precordial\u0103, und\u0103 T negativ\u0103 \u00een teritoriul anterior, disfunc\u021bia sistolic\u0103 de ventricul st\u00e2ng, episodul de tahicardie ventricular\u0103), <\/p>\n\n\n\n
\u2212 Tahicardie ventricular\u0103 sus\u021binut\u0103 de etiologie ischemic\u0103 (evaluarea coronarografic\u0103 fiind util\u0103 \u00een acest sens). La bolnavii cu cord pulmonar cronic \u0219i hipoxemie sever\u0103 pot ap\u0103rea unde T negative, difuze, care trebuie diferen\u021biate de cele din cardiopatia ischemic\u0103 [3, 4]. Se va lua \u00een considerare prezen\u021ba insuficien\u021bei respiratorii severe, dar o posibil\u0103 asociere cu cardiopatia ischemic\u0103 nu trebuie exclus\u0103 \u00eenainte de verificarea atent\u0103 a diagnosticului. Peptidele natriuretice BNP sau NT – proBNP pot fi utile la camera de gard\u0103 pentru a distinge \u00eentre dispneea de origine cardiac\u0103 \u0219i cea de alte etiologii (pulmonar\u0103) \u00eens\u0103 exist\u0103 limit\u0103ri ale acestora av\u00e2nd \u00een vedere c\u0103 exist\u0103 \u0219i alte condi\u021bii asociate cu cre\u0219terea lor: cord pulmonar decompensat, tromboembolism pulmonar, etc. [7] <\/p>\n\n\n\n
Tratament: Pozi\u021bia corpului prin pozitionarea corecta a pacientului in \u0219ezut, ventila\u021bie non-invaziv\u0103 (ventila\u021bie cu presiune pozitiv\u0103 continua, CPAP, 10 cm H2O, 3 ore); Furosemid fiole 4 (injectomat 2ml\/h); Nitroglicerin\u0103 (30mg\/50ml SF pe injectomat, dozare la care 1ml\/h corespunde la 10 mcg\/min); Mialgin (2ml dilu\u021bie); Spironolacton\u0103 (25mg, 1-0-0); Miofilin (1 fiol\u0103 i.v., av\u00e2nd efect bronhodilatator, favorizeaz\u0103 diureza, efect inotrop pozitiv slab, reduce rezisten\u021ba vascular\u0103 pulmonar\u0103 dar poate determina aritmii favorizate de acidoz\u0103 si hipoxie); Hemisuccinat de hidrocortizon (200 mg i.v.); Bicarbonat (flacon 1 i.v.); Ciprofloxacin (fiole 2 \u00een 200 ml SF pev. la 12h); Clexane (0.4ml sc\/24h); Milurit (300mg 1-0-0). Pe parcursul monitoriz\u0103rii pacienta prezint\u0103 tahicardie ventricular\u0103, cu instabilitate hemodinamic\u0103 care a necesitat administrarea \u0218EE 150J bifazic. <\/p>\n\n\n\n
S-a instituit tratament cu: Amiodarona (fiole 4 \u00een G 5% 500 ml tamponata cu 10 UI Actrapid; KCl 30mEq \u00een glucoz\u0103 5% tamponat\u0103 cu 10 UI Actrapid; Sulfat de magneziu 2g\/10min), Bicarbonat (1 flacon i.v.). Pacien\u021bii care dezvolt\u0103 tahicardie ventricular\u0103 monomorf\u0103 sus\u021binut\u0103 \u00een prezen\u021ba medicamentelor antiaritmice sau anomaliilor electrolitice trebuie evalua\u021bi \u0219i trata\u021bi la fel ca pacien\u021bii cu TV f\u0103r\u0103 medica\u021bie antiaritmic\u0103 sau anomalii electrolitice. Medica\u021bia antiaritmica sau diselectrolitemia nu trebuie considerate ca fiind singura cauz\u0103 a TV monomorfe (Clasa I, nivel de eviden\u021b\u0103 B). \u00cen cazul prezentat, pacienta a refuzat evaluarea coronarografica. \u00cen evolu\u021bie, pe m\u0103sur\u0103 ce pacienta s-a stabilizat s-a ad\u0103ugat betablocant selectiv (Nebilet 5mg 1-0-0) pe care pacienta l-a tolerat. Pacienta se externeaz\u0103 cu urm\u0103toarele recomand\u0103ri: <\/p>\n\n\n\n
\u2212 M\u0103suri non-farmacoligice: sistarea fumatului, reducerea aportului alimentar de sodiu < 2g\/zi, reducerea aportului hidric la 1-1,5l\/zi, vaccinare antigripala sezoniera si antipneumococica. \u2212 Tratament medicamentos: Furosemid 40mg (1- 1\/2-0), Spironolacton\u0103 25mg (1-0-0), Nebilet 5mg (1-0-0), Enalapril 5mg (1-0-1 cu men\u021binerea creatininei serice sub 2,5 mg\/dl), Tenaxum 1mg (0-1-0), Milurit 300mg (1-0-0), Lagosa 1000mg (1-0-1), Seretide inhaler 50\/500 mcg (2 pufuri de 2 ori pe zi), Spiriva 18 mcg (1\/zi), Ventolin 100 mcg (2 ori pe zi), Aspenter 75mg (0-1-0), Pantoprazol 40mg (1- 0-0), Oxigenoterapie la domiciliu (2-3 l\/min, 15 ore\/zi), Insulin\u0103. Ventila\u021bia non-invaziva supravegheata la domiciliu este controversata. [5] <\/p>\n\n\n\n
Discu\u021bii: <\/p>\n\n\n\n
Insuficien\u021ba cardiac\u0103 \u00een BPOC: <\/p>\n\n\n\n
\u00cen BPOC apare hipertensiune pulmonar\u0103 cu supra\u00eenc\u0103rcare de presiune a ventriculului drept cu hipertrofia acestuia \u0219i \u00een final dilatare. \u00cen aceste condi\u021bii, in timpul diastolei, septul ventricular bombeaz\u0103 spre cavitatea ventriculului st\u00e2ng duc\u00e2nd la sc\u0103derea umplerii ventriculare st\u00e2ngi. De asemenea hipoxia, acidoza, hipercapnia din BPOC pot afecta indirect performan\u021ba ventriculului st\u00e2ng. [1,6] O particularitate in insuficien\u021ba cardiac\u0103 asociat\u0103 cordul pulmonar cronic o reprezint\u0103 contra-balansarea vasoconstric\u021biei simpatico-adrenergice de c\u0103tre vasodilata\u021bia hipercapnic\u0103 care determin\u0103 hipoperfuzie cerebral\u0103. Un alt factor important care explic\u0103 profilul func\u021bional al umplerii ventriculare in BPOC este cre\u0219terea frecven\u021bei cardiace, tahicardia determin\u00e2nd scurtarea umplerii diastolice. [3,4] Embolia pulmonar\u0103 \u00een BPOC: Unul din patru pacien\u021bi cu BPOC spitaliza\u021bi pentru exacerbare acut\u0103 ar putea avea embolie pulmonar\u0103 [7]. O explica\u021bie ar fi reprezentat\u0103 de faptul c\u0103 hipoxia \u0219i inflama\u021bia sistemic\u0103 prezent\u0103 in BPOC amplific\u0103 activarea mecanismelor coagul\u0103rii (hipercoagulabilitate) cu cre\u0219terea riscului de tromboembolism pulmonar. Embolia pulmonar\u0103 r\u0103m\u00e2ne una dintre principalele cauze de mortalitate \u00een exacerb\u0103rile acute ale BPOC. Diureticul de ans\u0103 este de prim\u0103 inten\u021bie \u00een BPOC care se asociaz\u0103 cu insuficien\u021b\u0103 cardiac\u0103 moderat\u0103 sau sever\u0103. Aten\u021bie la deshidratare, tulbur\u0103ri electrolitice \u0219i insuficien\u021b\u0103 renal\u0103. Este esen\u021bial a se monitoriza nivelurile potasiului, sodiului \u0219i creatininei \u00een timpul terapiei cu diuretic. Majoritatea pacien\u021bilor cu insuficien\u021b\u0103 cardiac\u0103 \u0219i BPOC pot tolera \u00een siguran\u021b\u0103 terapia betablocant\u0103 selectiv\u0103. Digoxinul trebuie evitat \u00een condi\u021biile hipoxemiei, acidozei \u0219i diskaliemiei av\u00e2nd \u00een vedere efectului proaritmic al acestuia. De asemenea riscul de toxicitate digitalic\u0103 este poten\u021bat de insuficien\u021ba renal\u0103. Digoxinul se poate utiliza totu\u0219i \u00een doze mici la bolnavii care asociaz\u0103 fibrila\u021bie atrial\u0103 \u0219i disfunc\u021bie de cord st\u00e2ng. Pacien\u021bii cu insuficien\u021b\u0103 cardiac\u0103 dezvolt\u0103 adesea hiperuricemie ca rezultat al folosirii terapiei cu diuretic \u0219i disfunc\u021biei renale. Se recomand\u0103 utilizarea de inhibitori de xantin oxidaz\u0103 (Alopurinol). Flebotomia este indicat\u0103 ca tratament adjuvant la pacien\u021bii cu cord pulmonar cronic \u0219i policitemie sever\u0103: hematocrit peste 55% sau 65%. Flebotomia scade presiunea \u0219i rezisten\u021ba vascular\u0103 pulmonar\u0103 \u0219i amelioreaz\u0103 statusul pacien\u021bilor, dar nu exist\u0103 dovezi c\u0103 ar ameliora supravie\u021buirea. Anticoagularea are indica\u021bie ferm\u0103 \u00een tromboembolismul pulmonar cu <\/p>\n\n\n\n
hipertensiune pulmonar\u0103 tromboembolic\u0103 \u0219i indica\u021bie IIb pentru alte tipuri de hipertensiune pulmonar\u0103 (except\u00e2nd hipertensiunea pulmonara idiopatic\u0103 – clasa IIa). Particularitatea cazului: Apari\u021bia tulbur\u0103rilor maligne de ritm la o pacient\u0103 cu BPOC \u0219i cord pulmonar cronic care asociaz\u0103 hipokaliemie, acidoza \u0219i hipoxie sever\u0103. Evolu\u021bia cordului pulmonar cronic depinde de tipul bolii (elementul obstructiv are semnifica\u021bie negativ\u0103) dar \u0219i de prezen\u021ba exacerb\u0103rilor infec\u021bioase acute. Cazul de fa\u021b\u0103 are un prognostic rezervat, fiind influen\u021bat de mai mul\u021bi parametrii: parametrii clinici (clasa func\u021bional\u0103 NYHA III, fenomene de insuficienta cardiaca dreapta), parametrii hemodinamici (satura\u021bia \u00een oxigen – 70% spontan, PAPm 48,4mmHg), parametrii ecocardiografici (dimensiunea atriului drept: AD dilatat = 53mm), TAPSE=13mm, HTP severa), parametrii de laborator (NT \u2013 proBNP = 2100pg\/ml; acid uric=13 mg\/dl, acidoza, hipoxie, hipercapnie). <\/p>\n\n\n\n
Bibliografie <\/p>\n\n\n\n
[1] Ginghin\u0103 C. Mic tratat de cardiologie. Editura Academiei Romane, 2010 [2] Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2015 from http:\/\/www.goldcopd.org\/uploads\/users\/files\/GOL D_Report_2015_Sept2.pdf <\/p>\n\n\n\n
[3] Goudis CA, Konstantinidis AK, Ntalas IV, Korantzopoulos P. Electrocardiographic abnormalities and cardiac arrhythmias in chronic obstructive pulmonary disease. European Heart Journal vol 36, Issue 41, 2793-2867 <\/p>\n\n\n\n
[4] Konecny T, Park JY, Somers KR, Konecny D, Orban M, Soucek F, Parker KO, Scanlon PD, Asirvatham SJ, Brady PA, Rihal CS. Relation of chronic obstructive pulmonary disease to atrial and ventricular arrhythmias. Am J Cardiol. 2014 Jul 15;114(2):272-7 <\/p>\n\n\n\n
[5] Mih\u0103l\u021ban F, Deleanu O, Ulmeanu R, Neme\u0219 R. Ventila\u0163ia non-invaziv\u0103 in presiune pozitiv\u0103 in BPOC stabil are vreun rol ? Vol. 61, Nr. 3, 2012,183-187 <\/p>\n\n\n\n
[6] Progrese \u00een cardiologie 2012. Societatea Rom\u00e2n\u0103 de Cardiologie. Media Med Publicis 2012 <\/p>\n\n\n\n
[7] 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arhythmias and the prevention of sudden cardiac from https:\/\/www.escardio.org\/static_file\/Escardio\/Gui delines\/Publications\/VASCD\/2015- VA_SCD_Web_Addenda-ehv316.pdf <\/p>\n\n\n\n
Dr. Nicolae Catalin , Dr. Burta Olivia-Roxana- prelucrare articol – iunie 2020<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
Introducere Cordul pulmonar cronic reprezint\u0103 hipertrofia \u0219i dilatarea ventriculului drept consecutive patologiilor care afecteaz\u0103 func\u021bia \u0219i\/sau structura pulmonara: boala pulmonar\u0103 obstructiv\u0103 cronic\u0103, astmul, bron\u0219iectazia, bolile intersti\u021biale fibrozante, etc. Un procent mare (aproximativ 50%) din pacien\u021bii cu boal\u0103 pulmonar\u0103 cronic\u0103 obstructiv\u0103 ..<\/p>\n